RICEVUTA DELL’AVVENUTA CONSEGNA DEI PREMI 
Ai sensi del D.P.R. 26 ottobre 2001 n. 430

Il sottoscritto ______________________________________________________________ in qualità di presidente dell’Associazione ________________________________________________ / Responsabile della lotteria, dichiara di aver consegnato il _________* premio consistente in
_______________________________________________________________________________________
al sig./sig.ra:

Nome ____________________________________________________________
Cognome ____________________________________________________________
residente a ____________________________________________________________
in via ____________________________________________________________
Telefono __________________________________________________________
Tipo di documento:    carta d’identità    patente   passaporto
Nr. documento _____________________________________ rilasciato il __________________________
da ________________________________________.
n.b. I dati relativi al vincitore sono tutti obbligatori.

La presente vale quale prova dell’avvenuta consegna del premio sopra indicato.
Contestualmente viene ritirato il biglietto vincente riportante il numero di serie ________________________.

 Il Responsabile 							Per ricevuta del premio il Vincitore
______________________ 						_____________________________

* Indicare se il 1°, 2°,…..premio.

N.B. Questa ricevuta va compilata per ogni premio effettivamente consegnato